お申込みフォーム (人間ドック専用)

人間ドックのお問合せは下記フォームをご利用ください。後日、担当者よりメールまたはお電話にてご連絡致します。お電話でのお申込み・お問合せもご利用ください。

お問合せ電話番号

お問合せ内容	窓　口	電話番号
●人間ドック	総合健診課	075-811-9137

下記フォームにご記入の上送信して下さい。
後日、担当者よりメールまたはお電話にてご連絡致します。
※このお申込みにより、予約が確定されるものではありません。

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■ご受診ご希望日★	第一希望 ※西暦入力第二希望第三希望
■ご希望の健診コース★
■胃部検査の検査方法★	X線直接撮影(バリウム)内視鏡検査(経口胃カメラ)胃部検査は実施しない
■ご希望のオプション
■お名前（漢字）★
■フリガナ★
■性別★	男性女性
■生年月日★	※西暦入力
■郵便番号★
■住所１★
■住所２
■ご連絡先TEL★	※日中ご連絡の取れる電話番号をご入力下さい。
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■健康保険証の情報 ★	健康保険組合名任意継続被保険者（本人）被扶者保険者番号記号番号
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