お申込みフォーム (人間ドック専用)

人間ドックのお問合せは下記フォームをご利用ください。後日、担当者よりメールまたはお電話にてご連絡致します。お電話でのお申込み・お問合せもご利用ください。

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お問合せ内容 窓 口 電話番号
●人間ドック 総合健診課 075-811-9137

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■ご受診ご希望日 第一希望 ※西暦入力
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■ご希望の健診コース
■胃部検査の検査方法 X線直接撮影(バリウム)内視鏡検査(経口胃カメラ)胃部検査は実施しない
■ご希望のオプション
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■フリガナ
■性別 男性女性
■生年月日 ※西暦入力
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■住所1
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