お申込みフォーム (二次検査専用)

二次検査のお問い合わせは下記フォームをご利用ください。後日、担当者よりメールまたはお電話にてご連絡致します。お電話でのお申込み・お問合せもご利用ください。

お問合せ電話番号

お問合せ内容 窓 口 電話番号
●健康診断・人間ドックの二次検査 診療課 075-811-9171

お問合せ・お申込みフォーム

下記フォームにご記入の上送信して下さい。
後日、担当者よりメールまたはお電話にてご連絡いたします。
※このお申込みにより、予約が確定されるものではありません。


★…必須入力

■お名前(漢字)
■フリガナ
■性別 男性女性
■生年月日 ※西暦入力
■連絡先TEL
■メールアドレス
■ご受診ご希望日 第一希望   ※西暦入力
第二希望
第三希望
■ご希望の二次検査 精密検査経過観察
■検査項目 血圧脂質肝機能心電図貧血糖尿病尿酸腎機能内科診察尿電解質白血球血清Ⅰ胸部X線肺機能上部消化管(胃バリウム・胃カメラ)腹部超音波(脂肪肝)腹部超音波(肝臓)腹部超音波(その他)頚部エコーマンモグラフィ乳房超音波婦人科診察腫瘍マーカー上記以外
上記以外を選択された方は検査項目をご入力ください。
※当センターで対応できない検査もございます。
■健康診断
受診医療機関
京都予防医学センターその他の医療機関
京都予防医学センターを受診された方は受診日を、その他の医療機関の方は医療機関名をご記入ください。
※その他の医療機関の方は、健診結果をご持参ください。
■ご要望・ご質問他

 


※ここで取得した個人情報は上記の目的以外には使用いたしません。
詳しくは、「プライバシーポリシー」ページをご確認ください。
プライバシーポリシーは、こちら

▲ PAGE TOP